"The fight against cholera outbreaks is similar to a battle. The better one knows the enemy one is fighting, the better the chance of vanquishing him. This is why I put so much importance on the truth not being distorted. But w inning a battle is also mental, if we start out losing and thinking that we'll never get there, we will have very little chance of success. Cholera thrives on this sort of defeatism."
- Dr. Renaud Piarroux
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| In November 2010 Haitians already knew that the cholera had been brought to their land by UN Troops. |
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| They confronted UN troops in this rebellion on November 10, 2010. |
In mid-October 2010, a cholera epidemic flared up in Haiti. The epidemic continues, and over 6,000 Haitians have died of the cholera. Until Fall 2010 there had been no record of cholera on the island of Hispaniola. A United Nations (U.N., MINUSTAH) base was discovered to be dumping raw sewage, and it was immediately suspected of being the source of the cholera.
Dr. Renaud Piarroux is a major scientific authority on cholera epidemics, an expert in infectious diseases and parasitology . He holds an M.D. in Pediatrics and a Ph.D. in Microbiology, and he is currently a Professor of Parasitology at Aix Marseille University, Marseille, France. He was the lead researcher of a scientific article that tracked Haiti’s cholera contamination to the U.N. MINUSTAH Nepalese military camp upstream of the Artibonite River and its Meille tributary. More details about Dr. Piarroux and his work follow the interview.
Dady Chery: Dr. Piarroux, first of all I want to thank you for agreeing to do this interview. Your work is highly respected by scientists the world over. Would you please tell our readers what you do?
Renaud Piarroux: I am a specialist in parasitic and infectious diseases, and I’ve specifically studied epidemics that occurred in developing countries. I try to understand how an epidemic can emerge somewhere and how it spreads to neighboring areas. This kind of work is a prerequisite for organizing better to fight against epidemics and to prevent the onset of new outbreaks. In particular, I’ve spent many years studying the dynamics of cholera epidemics in African countries, to provide local sanitary authorities key information to help them set up efficient strategies to fight cholera
DC: Today our discussion is about Haiti’s cholera epidemic. Please tell us what cholera is, a bacterium or a virus. What are the symptoms once the infections occur? How do the infections spread?
RP: Cholera is due to the infection of humans by bacteria called Vibrio cholera. The infection happens when somebody ingests these bacteria while drinking, eating, or putting soiled hands in his or her mouth. The cholera symptoms depend on the amounts of bacteria that a person ingests. If, for example, a person ingests a limited number of bacteria, this provokes no symptom or only mild diarrhea. But if he ingests a large amount of bacteria, this can provoke severe diarrhea, vomiting and rapid dehydration that can lead to death within a few hours to a few days. The severity of the disease also depends on the patient. In malnourished or weak individuals the amount of bacteria necessary to provoke a severe disease is lower than in other subjects.
DC: Haiti’s first cholera epidemic began in mid-October 2010, and since then we’ve seen a resurgence. Can you tell our readers something about the socio-political nature of this epidemic? How does it differ politically from other epidemics you’ve studied? Does this epidemic present political problems for scientists?
RP: I don’t know what you mean by socio-political nature of this epidemic. Obviously, when a deadly epidemic occurs in a given territory, many consequences can be expected, and some of them may call out the political authorities of the country. In Haiti in particular, the severity of the epidemic and the fact that the germ was brought there by Nepalese soldiers belonging to MINUSTAH, led to many political problems. However, I was appointed to investigate this epidemic, and this includes how it started. I decided to do the job regardless of the political issues.
DC: How can geophysical disasters like Haiti’s terrible January 2010 earthquake contribute to infectious diseases like cholera?
RP: There is no link between geophysical disasters (earthquakes, tsunamis and volcano eruptions) and cholera epidemics.
I know that media reports almost always stress the risk for epidemics after such disasters and that many “experts” regularly warn about epidemic risks every time an earthquake or a tsunami devastates an area. In 2005, we analyzed the medical literature and all the reports made by humanitarian agencies and by the World Health Organization from 1985 to 2004. Our objective was to identify the outbreaks detected during the months after these geophysical disasters. Of more than 600 geophysical disasters recorded, we found only 3 that reported limited outbreaks related to these disasters and no cholera outbreak.
The cholera epidemic in Haiti is the first one that occurred in an area damaged by an earthquake since more than 15 years!
In addition, remember that in Haiti, the cholera epidemic started in an area spared by the earthquake and was less severe in the camps of internally displaced people than everywhere else.
By contrast with geophysical disaster, I acknowledge that meteorological disasters, such as floods, are sometimes associated with cholera epidemics, but I repeat that this is not the case after earthquakes.
DC: Dr. Piarroux, how is cholera transmitted in a population? Can it be transmitted by casual contact between people? How is transmission of a mild cholera infection different than transmission of a severe or even lethal infection?
RP: People get sick by ingesting a high amount of the bacteria. This can be provoked by close contact with somebody suffering from cholera, but it’s easy to protect oneself from this kind of transmission by good hygiene. This is why medical staff rarely get ill despite the fact that they have numerous contacts with people suffering from cholera. By contrast, transmission among relatives is frequent in the household of a patient.
The other way of transmission is through contaminated food or water. The severest infections are usually in people who had ingested a lot of bacteria in highly contaminated drinking water.
DC: Is information about the severity of the disease important for epidemiology?
RP: Indeed it is. For example, a large number of severe cases that occur simultaneously should direct the investigation to a common source of contamination, which is generally a soiled water resource that was used for drinking and other domestic activities.
By contrast, human to human transmission of cholera needs a lot more time to reach a large number of people. In this case, the epidemic is generally less severe, with most people presenting mild or moderate symptoms, and it takes weeks to reach the epidemic peak.
DC: What circumstances brought you to Haiti to do your study?
RP: In response to a request from the Haitian Ministry of Health and Population, I was appointed by the French ambassador to go there. I went to Haiti to provide medical and scientific support to the Haitian Ministry of Health to help understand the dynamics of the cholera epidemic.
DC: What kinds of problems or barriers did you run into from people or organizations when you conducted your work in Haiti? Please tell us about the level of freedom you had to do your work there.
RP: I had no problem doing my work in Haiti. I could go where I needed, except in the MINUSTAH’s camps. I could only have a short talk with some military doctors from MINUSTAH in the presence of their chiefs.
DC: Dr. Piarroux, how did you gain access to the medical records about the cholera cases and who assisted you with this?
RP: Except for the medical records of the Nepalese soldiers, which were not made available, I could get access to the epidemiological records of all the patients hospitalized in the health facilities as well as to all the results of stool samples sent to the national laboratory.
I never worked alone. I was assisted by epidemiologists from the ministry of health in collecting the data coming from the Haitian health facilities.
DC: Who were the Haitian scientists and medical authorities who participated in the epidemiological study and how were they able to assist you?
RP: Two Haitians contributed to the study as authors: Drs. Robert Barrais and Roc Magloire. Dr. Barrais is an epidemiologist in the National Laboratory of Public Health. Dr. Magloire is the director of this institution. I proposed to other Haitian epidemiologists and Haitian medical authorities to be co-authors of the paper, but they declined my offer. I think that, even though they agreed with the study, they were afraid of possible retaliation.
DC: How important were their contributions to the success of your study?
RP: They collected almost all the pieces of the puzzle that I reconstructed with them. Their contribution was capital: you cannot do a good investigation in a foreign country without a strong collaboration with local epidemiologists.
DC: Dr. Piarroux, we know it’s very important for studies like yours to be published in scientific journals so that other scientists get to refute your findings or benefit from them and build on them. What was your experience with getting your study in Haiti published in these journals? How does this compare with epidemiological studies you’ve done in other parts of the world?
RP: We tried to complete the study as fast as possible, and we submitted a first version to a scientific journal called “ The Lancet” [a leading medical journal, in the U.K.] in December 2010. However the paper was rejected without any explanation. At the same time, the Lancet Infectious Diseases published an editorial entitled “As cholera returns to Haiti, blame is unhelpful.” Even if our study was not aiming to blame but to understand what really happened in Haiti, I believe this was too sensitive a political issue for The Lancet. It’s clear that they were afraid to publish our findings. Consequently, we lost time and had to find another editor.
Dr. Piarroux's research was published as the cover article in the Emerging Infectious Diseases Journal, a journal of the American Centers for Diseases Control and Prevention
This is why I contacted the editors of Emerging Infectious Diseases Journal, which is the journal of the American Centers for Diseases Control and Prevention. They were excessively cautious with our manuscript. Normally two or three scientific reviewers are needed for a paper. In this case, five scientific reviewers were involved in the reviewing process, asking many complementary details and additional statistics. Finally all the reviewers considered that we had adequately answered their questions, and the editorial board accepted to publish the study in May 2011, just at the moment when another report from the U.N. was made available.
DC: May was also when Martelly was inaugurated as Haiti’s new president after elections that had been partly organized by the U.N. So Dr. Piarroux, we could have had your results as early as December 2010, two months after the start of the epidemic. What are the findings from this research? In other words, what are the main conclusions reached from this study?
RP: Our epidemiological study provides strong arguments confirming an importation of cholera into Haiti. There was an exact correlation in time and place between the arrival of a Nepalese battalion from an area experiencing a cholera outbreak and the appearance of the first cases in Meille a few days later. The remoteness of Meille village in central Haiti and the absence of any report of other visitors make it very unlikely that a cholera strain might have been brought there another way.
Since our publication, another study demonstrated that the strains isolated in Haiti and in Nepal are almost completely identical.
Put together, the two studies provide the most accurate scientific approach ever used to investigate a given epidemic, and they demonstrate without any doubt that cholera was brought to Haiti by infected Nepalese soldiers. DC: Your results imply that there had been active cases of cholera on the UN base on the Artibonite River. Please tell us more about this? How does the Artibonite River come into play and why is it important? RP: Maybe at the beginning, when the soldiers left Nepal they were asymptomatic. The risk of transmission associated with asymptomatic carriage is well known, but asymptomatic patients typically shed low amounts of bacteria in their stool and, by definition, present no diarrhea. This small level of shedding would have been rapidly diluted in the stream flowing near the Nepalese camp and nobody in its neighborhood would have been contaminated. It should be mentioned that high doses are required to provoke severe infections. We therefore believe that symptomatic cases should have occurred inside the MINUSTAH camp to lead to high level of bacteria leaking from the UN base and contaminating the stream.
DC: Along with some of my reports on Axis of Logic, we‘ve published photographs of tank trucks dumping raw sewage taken directly from the Nepalese camp. How could this contamination be spread through the river causing an epidemic of this magnitude? The Artibonite is a pretty big river: nearly 320 kilometers (200 miles) long with an average width of about 59 meters (65 yards). Wouldn’t the bacteria or virus have been diluted by such a large volume of water?
RP: In our study we calculated that, to reach the concentrations of bacteria capable of provoking diarrhea in people drinking the water, one cubic meter of diarrheic stools should have been spilled into the water of the Artibonite River or its tributaries. I recognize that this is a rough calculation because no one knows exactly what dose should be ingested to cause disease in a healthy subject. Some ethically highly questionable studies were carried out on volunteers in the 70's. These studies showed that the first symptoms appeared after ingestion of 10,000 bacteria mixed with a solution for neutralizing stomach acid. There is, of course, no question of re-testing to refine these numbers and determine from how many ingested bacteria severe infections might occur. Nevertheless, taking into account the importance of the flow of the Artibonite River, one realizes quickly that it took a massive amount of vibrios discharged into the water to cause the health disaster that was activated from the 19th of October 2010 in the delta of the Artibonite. The epidemic curve shows that in just a few hours, several thousand people became contaminated. Among them, several hundred died within a few days.
DC: Was the UN helpful or how did it hinder you regarding your access to the health records of the Mirebalais Nepalese UN troops? RP: We never got access either to the health records of Nepalese soldiers or to the results of the samples that were collected by the U.N. To my knowledge, nobody could get this information except U.N. officials. It would have been very interesting to test the soldiers (none of them has been tested) and to examine how the analyses to find the germ in the camp and in the stream near the camp were done. Searching for the germ of cholera in environmental samples requires specific methods and skills, and I was never able to verify if these analyses were correctly done. DC: When were the first cholera infections identified. In other words, when did we first know for a fact that Haitians were infected with cholera? RP: On October 21st when the first sample was cultured from a patient.
DC: And when were the UN Nepalese identified as the source of the cholera?
RP: Some journalists fingered the U.N. camp near Mirebalais in late October 2010.
At the end of November, I confirmed this hypothesis in my report [A draft of this report was leaked in the web in December.].
Then my definitive report was published in May 2011, and the results of the genotyping [DNA sequencing] of the Nepalese strains were published in August.
However, you know that the U.N. still denies that cholera was brought into Haiti by its peacekeepers. DC: Indeed. In fact, there are reports that the U.N. recently dumped its untreated wastes into the Guayamouc River near the town of Hinche. Since you’ve already explained that active cases of cholera occurred in the U.N. Mirebalais base, it stands to reason that the U.N. should have known about the source of the cholera before any of us did. Anyway Dr. Piarroux, it’s my understanding that within a couple of weeks after the outbreak in October 2010, the CDC showed that the cholera infections from three Haitians were identical. RP: The fact that the cholera samples from three Haitian patients were identical to each other only showed that these people were infected with the same strain. This is very frequent during an epidemic. This was only a first step, and not a decisive one, to progress towards the knowledge about the origin of the epidemic. DC: Couldn’t the CDC have got hold of cholera DNA from Nepal back then and compared it to the cholera DNA from Haitians? The recent sequencing study suggests that one type of cholera from Nepal is so identical to the one in Haiti that if the CDC had done this comparison, they would not have been able to tell what was Haitian from what was Nepalese. RP: I’m not sure that the Nepalese cholera strains were made available at that time, but I have no specific information on this. Even without this, the source of the epidemic was obvious even in October 2010. For instance, take a look at the map illustrating the first report from PAHO published on October 22nd. Looking at this map, you easily understand that the cholera epidemic should have started upstream, in Mirebalais.
A UN tank truck photographed dumping raw sewage from the Nepalese camp into a tributary of the Arbonite River prior to the outbreak of the epidemic in October, 2010.
Comparative image showing the amount of one cubic meter of water.
This tank truck has the capacity for 20 cubic meters of water.
An epidemiological map showing the rapid spread of the cholera epidemic in Haiti. Note the date, October 22, 2010 (Full Size)
DC: It’s my impression that Haiti’s cholera initially spread very rapidly? Did you find the initial spread of the cholera in Haiti to be similar to epidemics you had observed before, or was this one exceptionally fast moving?
RP: This epidemic was exceptionally fast moving.
For instance the first peak of the epidemic in Lower Artibonite was reached on October 21st, with more than 2,000 new cases and almost 100 new deaths. This was only two days after the first cases came to the hospitals of this area! This is the first time I saw this. Even in the refugees camp in Goma, Zaïre in 1994, it took more time to reach the epidemic peak (the epidemic started in mid July and reached a peak after two weeks). Everywhere else it needed several weeks, or even months to hit so many cases.
The exceptional severity of the start of the cholera epidemic in Haiti was due to the fact that thousands of people had simultaneously become contaminated on October 19th by drinking water drawn from the Artibonite. The epidemic was so deadly that people who saw their friends and relatives dying tried to escape to other areas and disseminated the germ in numerous municipalities of Haiti. Once again, I never saw an epidemic spread as fast as the cholera in Haiti during October 2010. DC: Many of us have seen John Snow’s map of London’s 1854 cholera epidemic. In this map, the epidemic looks more focused with an epicenter spreading to the immediate area around it. How was the cholera outbreak in Haiti different, even during its early days?
RP: The difference is that, instead of a pump, it was a river that delivered the contaminated water that simultaneously reached dozens of thousands people. It was therefore a much larger area that was simultaneously hit during the first days of the epidemic in Haiti.
DC: My experience from growing up in Haiti is that poor people collect their drinking water from pipes, springs, or wells, even if they have to travel far for it. Nowadays, of course, a lot of bottled drinking water is distributed by NGOs and other organizations, but ordinarily people do not drink river water although they routinely bathe and wash their clothes in it. Before the epidemic, many people complained of becoming sick from some of the bottled water that was being distributed around. What is the possibility that cholera was spread among the population through bottled river water, or water that was passed out in blue plastic bags called “dlo nen saché”?
RP: The first available records show that most of the patients hospitalized during the first days of the epidemic in the lower Artibonite had drunk water from the river (Centers for Disease Control and Prevention. Update: cholera outbreak—Haiti, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:1473–9.).
I went into the rice field near Saint Marc and was able to confirm by interviewing people that they were in the habit of drinking the water from the river or the canals when they were working in the fields.
In Mirebalais, the problem was a little bit different: there’s a water supply network there, but it was being repaired at the time, and people had to draw their water from the stream coming from the Nepalese camp.
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| Dr. Piarroux believes that water sold in plastic bags played only a minor role in the spread of cholera in Haiti. However, he says it's impossible to know where the sellers collected the water and drinking it is considered "very risky." |
DC: Some prisoners who were more or less isolated from the infected population died of cholera very early on. What is the possibility – or probability that they were infected by water given to them by their custodians?
RP: Based on an epidemiological study done in October: the water supply network was out of order at that time, and so they were given the water from the stream.
DC: On October 25th, the director of Haiti's Health Department, Gabriel Timothe, publicly announced that the water in "dlo nen saché" should not be trusted. Were there any early cases of the cholera that could not be explained by a proximity to the Artibonite River but might be explained by a distribution of river water as purified water?
RP: I agree with Gabriel Thimothe that dlo nen saché shouldn’t be trusted. However, from October 14th (date of symptom onset for the first case found in Meille, near the Nepalese camp), to October 21st, only populations living near the Artibonite River and its tributaries were affected by the epidemic. Then the cholera spread to various communities due to the flight of contaminated people out of the already hit areas. It ‘s therefore very difficult to say what role these “water in bags” played. My opinion is that they played only a minor role.
DC: If untreated Artibonite River water was being distributed, how do you think this would have influenced the epidemic?
RP: For the areas far away from the river, it’s impossible to tell if the disease was brought by contaminated water or by contaminated people. I went to some of these areas, and I interviewed many people about the first cases of cholera in their villages and towns. It seems that the most common way the cholera spread was by the arrival of ill people from an affected area. I’ve no specific argument to attribute the spread of the epidemic to a specific network of bottled-water distribution.
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A Haitian farmer working in a rice paddy |
DC: As you know, Dr. Piarroux, the cholera epidemic has nearly wiped out the little bit that was left of Haiti’s domestic rice production. Is it possible to get cholera from bathing in contaminated river water or wading in a rice paddy? How about eating rice grown in contaminated water?
RP: When you eat rice, it has been dried then boiled for cooking. The bacteria cannot survive such treatment. When I was in Haiti, I frequently ate the delicious local Haitian rice. Hot rice is not an “at risk” type of food during an epidemic.
DC: Almost one year later, there are still 1,000 cases of cholera per month, and Haitians are still dying of this. Why is the epidemic not disappearing?
RP: There are many more than 1,000 cases of cholera per month. Currently, a few hundreds new cases are recorded daily, corresponding to more than 10,000 cases per month.
The epidemic is still around now because numerous cases occurred in remote rural areas that were not taken enough into account by the organizations involved in the fight against the cholera. Even though some NGOs as well as the Cuban medical brigades tried to track cases in the rural communities, the efforts have been insufficient to limit the spread of cholera from one village to another. So when the rainy season came, there were still some active foci of the cholera and the epidemic was able to reemerge from these foci to spread again in the main Haitian towns.
When a fire rages in the forest, firefighters work to extinguish it completely and then watch closely for any recurrence of the fire. We must do the same with cholera epidemics. Otherwise, when favorable conditions return, the outbreaks resume. Unfortunately in the case of the cholera in Haiti, when the epidemic appeared to have calmed down, it was still there. And instead of continuing the efforts to end it permanently, the cholera workers relaxed their efforts and many of them left.
DC: One possible source of endemic cholera is the waste from hospitals and clinics. Is there any reason to suspect that some health facilities in Haiti are not properly treating their wastes before disposing of them?
RP: Yes this risk is real, but currently I have no information about this issue.
DC: There is a fear that the cholera will reach the groundwater. Can infectious cholera survive in groundwater?
RP: Generally, cholera is transmitted by surface water, and groundwater remains protected. Concerning Haiti, I have no specific information about results of groundwater testing; maybe you can interview specialized engineers from water supply companies?
DC: Thank you for this suggestion. Dr. Piarroux, Dr. John Andrus from PAHO in the U.N. has announced that the epidemic will last for years and there will many more deaths. How reasonable is this assumption?
RP: The duration of a cholera epidemic depends mostly on how you fight it. If you really want the epidemic to end, you can manage it.
DC: PAHO’s John Andrus and others like Harvard’s Drs. John Mekalanos and Paul Farmer are saying that vaccines are urgently needed. What is your opinion on this?
RP: The fact is that there’s not enough vaccine in the world to immunize more than five percent of the Haitian population. You will never stop an epidemic by immunizing only five percent of the population. In addition many studies have showed that wastewater treatment and clean drinking water are the most important tools to control a cholera epidemic.
DC: Cholera epidemics used to be common in Europe, and now they are completely gone. What do you think would be needed to wipe out Haiti’s epidemic? If drinking contaminated water is the main source of cholera, what would be involved in eliminating contamination of Haiti’s water? In the meantime, what should be done to protect Haitians from the water that is contaminated? Are these realistic objectives?
RP: The epidemics did not disappear spontaneously from Europe at the end of the nineteen century. They were wiped out by improving access to safe water, especially in the main cities such as London and Paris. The same is needed in Haiti.
Ten million people cannot live in a such a small area without some proactive policy planning to ensure that the wastewater gets treated and they get access to drinking water that does not endanger their health. These objectives were realistic in Europe in the 19th century, why shouldn’t they be in Haiti in the 21st century?
DC: I realize that the nature of my next question is both scientific and political and you, of course, are a scientist. But you have experience in both arenas. Can you give us your opinion about what the U.N. might do to make amends to Haitians and repair the damage it has done with the cholera?
RP: Considering the circumstances that led to the cholera epidemic and the serious consequences for Haitians and Dominicans, the U.N. could make the decision to eliminate cholera totally from the island and do this as quickly as possible.
I know that the problem is complex but it does not seem insoluble to me. For starters, if the U.N. really wants to find a solution, it should take the advice of those who’ve spent months fighting against the epidemic and studying how it works. For my part, I would be happy to participate in an international discussion on how to eliminate the cholera from Haiti, but so far no one has proposed this to me.
DC: Is there anything more you'd like to share with the public?
RP: For me, the fight against cholera outbreaks is similar to a battle. The better one knows the enemy one is fighting, the better the chance of vanquishing him. This is why I put so much importance on the truth not being distorted. But winning a battle is also mental, if we start out losing and thinking that we'll never get there, we will have very little chance of success. Cholera thrives on this sort of defeatism.
DC: Thank you very much Dr. Piarroux for generously agreeing to this interview and sharing with us your time, expertise, and the truth about this epidemic. We appreciate the quality of your science and your courage as a scientist to conduct difficult work under very demanding circumstances.
Short biography of R. Piarroux
Professor of Parasitology Renaud Piarroux specializes in infectious and tropical diseases. He holds an M.D. in pediatrics and a Ph.D. in microbiology, he works as both a medical practitioner and a researcher in the area of epidemics and endemic tropical diseases. He directs the public health Department of Parasitology and Mycology (teaching hospital) of Marseille and teaches tropical and parasitic diseases at Aix-Marseille University.
In parallel, he participates in fighting epidemics in developing countries (Sub-Saharan Africa, Comoroes, Middle-East, Central America). He has done numerous epidemiological assessments (epidemiological risks after natural disasters, parasitic diseases, cholera and plague outbreaks) for the World Health Organization (WHO), the French ministry of foreign affairs as well as several NGOs. He has participated in humanitarian missions in Croatia (1993), Zaïre, (refugees camps in Goma, 1994), Afghanistan (1995), Rwanda (1996), Honduras (Hurricane Mitch, 1998), Albania (1999), Comoros (9 missions from 1995 to 2000, including management of a cholera epidemic), Ivory Coast (1997-2001), and the Democratic Republic of Congo (Goma after eruption of Nyiragongo Volcano, Katanga, Bandundu 2002-2003). Since 2005, he has been assisting the Congolese Ministry of Public Health with drawing up and implementing a program against cholera in the Democratic Republic of Congo.
In November 2010 he was invited by the Haitian government to investigate the country's explosive cholera outbreak and showed that the start of the epidemic was linked to a U. N. blue-helmet camp with deficient sanitation.
Main publications in the field of epidemics:
Understanding the cholera epidemic, Haiti. Piarroux R, Barrais R, Faucher B, Haus R, Piarroux M, Gaudart J, Magloire R, Raoult D. Emerg Infect Dis. 2011 Jul;17(7):1161-8.
The Haitian cholera epidemic: is searching for its origin only a matter of scientific curiosity? Faucher B, Piarroux R. Clin Microbiol Infect. 2011 Apr;17(4):479-80.
Cholera epidemics, war and disasters around Goma and Lake Kivu: an eight-year survey. Bompangue D, Giraudoux P, Piarroux M, Mutombo G, Shamavu R, Sudre B, Mutombo A, Mondonge V, Piarroux R. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(5):e436. Epub 2009 May 19.
Lakes as source of cholera outbreaks, Democratic Republic of Congo. Bompangue D, Giraudoux P, Handschumacher P, Piarroux M, Sudre B, Ekwanzala M, Kebela I, Piarroux R. Emerg Infect Dis. 2008 May;14(5):798-800.
Negligible risk for epidemics after geophysical disasters. Floret N, Viel JF, Mauny F, Hoen B, Piarroux R. Emerg Infect Dis. 2006 Apr;12(4):543-8.
Read her Bio and more Essays and Translations La Vérité sur l'Épidémie du Choléra en Haïti: Interview du Dr. Renaud Piarroux par Dady Chery Pour moi, lutter contre les épidémies de choléra s’apparente à un combat. Mieux on connaît l’ennemi que l’on combat, plus on a de chance de le vaincre. C’est pourquoi j’attache autant d’importance à ce que la vérité ne soit pas travestie. Mais gagner un combat est aussi une question de mental, si on part perdant et qu’on pense qu’on n’y arrivera jamais, on aura très peu de chance de réussir. Le choléra se nourrit de ce défaitisme. - Le Dr Renaud Piarroux
by Haitian Author, Dady Chery on Axis of Logic
Axis of Logic
September 18, 2011
En Novembre 2010, les Haïtiens savaient dejà que le choléra avait été apporté chez eux par les soldats de l'ONU.
Ils ont confronté les soldats de l'ONU dans cette rébellion le 10 Novembre 2010.
En Octobre 2010, une épidémie de choléra s’est éclatée en Haïti. L'épidémie continue, et plus de 6000 Haïtiens sont morts du choléra. Avant l’automne 2010, il n’y avait jamais eu le choléra sur l'île d'Hispaniola, et un camion citerne d’un camp de l'ONU (MINUSTAH) fut découvert déversant ses eaux usées brutes dans un fossé.Ce camp futimmédiatement soupçonné d'être la source du choléra.
Le Dr Renaud Piarroux est une autorité scientifique sur les épidémies de choléra, un expert en maladies infectieuses et parasitaires. Il est pédiatre et titulaire d’un doctorat en microbiologie. Il exerce actuellement comme professeur de parasitologie à l'Université Aix-Marseille, Marseille, France. Il a été le chercheur principal d'un article scientifique qui avait mis en évidence le rôle d’un camp des militaires népalais de la MINUSTAH, dans le déclenchement de l’épidémie de choléra d’Haïti en amont du fleuve Artibonite et de son affluent Meille. (Voir la biographie du Dr Piarroux a la suite de l'entrevue.)
Dady Chery: Dr Piarroux, d'abord je veux vous remercier pour avoir accepté de nous accorder cette interview. Vos travaux sont très respectés par les scientifiques au monde entier. Voudriez-vous donner une idée à nos lecteurs, s'il vous plaît, de ce que vous faites?
Renaud Piarroux: Je suis spécialiste en maladies parasitaires et infectieuses, et j'étudie spécifiquement les épidémies qui se sont produites dans les pays en développement. J'essaie de comprendre comment une épidémie peut survenir quelque part et comment elle se propage dans les zones voisines. Ce genre de travail est une condition préalable pour mieux s'organiser la lutte contre les épidémies et pour prévenir l'apparition de nouveaux foyers. En particulier, j'ai passé plusieurs années à étudier la dynamique des épidémies de choléra dans des pays africains, en vue de fournir aux autorités sanitaires locales des informations clés pour les aider à mettre en place des stratégies efficaces pour combattre le choléra.
DC: Aujourd’hui notre sujet est l'épidémie de choléra en Haïti. Pourriez-vous nous dire, s'il vous plaît, ce que c’est que le choléra. Est-ce une bactérie ou un virus? Quels sont les symptômes de l’infection? Comment se propagent les épidémies?
Le choléra est dûe à l'infection des patients par une bactérie appelée Vibrio cholerae. L'infection se produit quand quelqu'un avale ces bactéries en buvant, mangeant, ou en mettant les mains sales dans sa bouche. Les symptômes du choléra dépendent de la quantité de bactéries que cette personne avale. Un nombre assez limité de bactéries, ne provoque qu’une diarrhée légère ou même aucun symptôme. Mais si une personne avale une grande quantité de bactéries, cela peut provoquer de graves diarrhées, des vomissements, et entraîner une déshydratation si rapide qu’elle peut conduire à la mort en quelques heures à quelques jours. La sévérité de la maladie dépend aussi de la personne. Chez ceux qui souffrent de malnutrition ou ont un état général affaibli, la quantité de bactéries nécessaires pour provoquer une maladie grave est plus basse que chez des sujet en bonne santé.
DC: En Haïti la première épidémie de choléra a débuté en Octobre 2010, et cet été nous avons vu une résurgence. Pouvez-vous dire à nos lecteurs quelque chose sur la nature socio-politique de cette épidémie? Est-elle différente politiquement des autres épidémies que vous avez étudié? Est-ce que l'épidémie actuelle pose des problèmes politiques pour les scientifiques?
RP: Je ne sais ce que vous voulez dire par nature socio-politique de cette épidémie. Évidemment, quand une épidémie mortelle se produit sur un territoire, on peut s’attendre à de nombreuses conséquences, et certaines d'entre elles concernent les autorités politiques du pays. En Haïti, en particulier, la gravité de l'épidémie et le fait que le germe a été apporté au pays par les soldats népalais de la MINUSTAH, ont conduit à de nombreux problèmes politiques. Cependant, j'avais été mandaté pour faire une enquête sur cette épidémie, y compris pour comprendre comment elle avait commencé. J'ai décidé de faire mon travail indépendamment des questions politiques.
DC: Comment des catastrophes géophysiques, comme le tremblement de terre de 2010 en Haïti, peuvent-elles contribuer à des maladies infectieuses comme le choléra?
RP: Il n'existe aucun lien entre les catastrophes géophysiques (séismes, tsunamis et éruptions volcaniques) et la survenue d’épidémies de choléra.
Je sais que les rapports des médias soulignent presque toujours un risque d'épidémies après de telles catastrophes et que de nombreux “experts” tirent la sonnette d’alarme sur les risques épidémiques à chaque fois qu’un séisme ou un tsunami dévaste une région. En 2005, nous avons analysé la littérature médicale portant sur le sujet et étudié tous les rapports de situation publiés entre 1985 et 2004 par les agences humanitaires et par l'Organisation Mondiale de la Santé. Notre objectif était d'identifier les épidémies détectées au cours des mois suivants ces catastrophes géophysiques. Pour plus de 600 catastrophes géophysiques enregistrées, nous n'avons trouvé que trois rapports qui ont fait état d’épisode épidémiques limités dans les suites de ces catastrophes et nous n’avons trouvé aucune épidémie de choléra.
L'épidémie de choléra en Haïti est ainsi la première qui s'est produite dans une zone touchée par un tremblement de terre depuis plus de 15 ans!
De plus, rappelez-vous qu'en Haïti, l'épidémie de choléra a débuté dans une zone épargnée par le séisme et a été moins sévère dans les camps de personnes sinistrées que partout ailleurs.
Par opposition aux catastrophes géophysiques, je reconnais que les catastrophes météorologiques telles queles inondations, sont parfois associées à des épidémies de choléra, mais je répète que ce n'est pas le cas après les tremblements de terre.
DC: Dr Piarroux, comment le choléra se transmet-il dans une population? Peut-il être transmis par un simple contact entre les gens? Quelles sont les différence entre la transmission d'une infection bénigne de choléra et une infection grave ou même mortelle?
RP: Les gens tombent malades quand ils ingèrent une quantité élevée de bactéries. Ceci peut être provoqué par un contact étroit avec quelqu'un souffrant du choléra, mais il est facile de se protéger par une bonne hygiène. C'est pourquoi les docteurs, infirmières, etc., tombent très rarement malades, malgré le fait qu'ils ont de nombreux contacts avec des personnes qui souffrent du choléra. En revanche, la transmission entre les malades et les membres de leur famille est fréquente.
L'autre manière de s’infecter est d’ingérer de l’eau ou des aliments contaminés. Les infections les plus sévères sont fréquememnt en rapport avec l’ingestion d’une grande quantité de bactéries dans de l'eau fortement contaminée.
DC: Les informations sur la gravité de la maladie sont importantes pour l'épidémiologie?
RP: Bien sûr. Par exemple, un grand nombre de cas graves qui se produisent simultanément doivent diriger l'enquête à une source commune de contamination, qui est généralement une ressource en eau souillée qui a été utilisée pour la boisson et d’autres activités domestiques.
En revanche, une transmission interhumaine du choléra prend beaucoup plus de temps pour atteindre un grand nombre de personnes. Dans ce cas, l'épidémie est généralement moins grave, avec des symptômes légers ou modérés chez la plupart des malades. De plusil faut plusieurs semaines pour atteindre le pic épidémique.
DC: Quelles sont les circonstances qui vous ont amené en Haïti pour faire vos recherches?
RP: J’ai été mandaté par l’ambassade de France suite à une demande du Ministère Haïtien de la Santé et de la Population. Mon mandat était apporter un soutien médical et scientifique au ministère haïtien de la Santé afin d’aider à comprendre la dynamique de l'épidémie du choléra.
DC: Quels types de problèmes ou obstacles avez-vous rencontré des gens ou des organisations lorsque vous conduisiez votre travail en Haïti? Pouvez-vous, s'il vous plaît, dire quelque chose sur le niveau de liberté que vous aviez pour travailler là-bas.
RP: Je n’ai eu aucun problème à faire mon travail en Haïti. Je pouvais aller où je voulais, sauf dans les camps de la MINUSTAH. Je n’ai pu avoir qu’un bref entretien avec certains médecins militaires de la MINUSTAH, en présence de leurs chefs.
DC: Dr Piarroux, comment avez-vous accédé aux dossiers médicaux sur les cas de choléra et qui vous a aidé dans votre mission?
RP: Sauf pour les dossiers médicaux des soldats népalais qui n'ont pas été mis à disposition, j'ai pu obtenir l'accès aux donnéesépidémiologiques sur tous les malades hospitalisés dans les établissements de santé ainsi qu’à l'ensemble des résultats des échantillons de selles envoyés au laboratoire national.
Je n'ai jamais travaillé seul. J'ai été aidé par les épidémiologistes du Ministère de la Santé pour recueillir les données provenant des établissements de santé haïtiens.
DC: Qui étaient les chercheurs haïtiens et les autorités médicales qui ont participé à l'étude épidémiologique et comment vous ont-ils aidé?
RP: Deux Haïtiens ont contribué à l'étude comme auteurs: les Drs Robert Barrais et Roc Magloire. Dr Barrais est un épidémiologiste au Laboratoire National de la Santé Publique. Dr Magloire est le directeur de cette institution. J'ai proposé à d'autres épidémiologistes et autorités médicales haïtiens de participer comme co-auteurs du document, mais bien qu’ils étaient d’accord avec l'étude, ils ont décliné mon offre. Je pense qu’ils craignaient des représailles.
DC: Quelle était l’importance de leur contribution à la réussite de vos études?
RP: Ils ont recueilli presque tous les morceaux du puzzle que j’ai reconstrui avec eux. Leur contribution a été capitale: vous ne pouvez pas faire une bonne enquête dans un pays étranger sans une collaboration étroite avec des épidémiologistes locaux.
DC: Dr Piarroux, nous savons que c'est très important pour les études comme la vôtre d'être publiées dans des revues scientifiques afin que d'autres scientifiques aient l'occasion de réfuter vos conclusions ou en tirer profit et s'appuyer sur eux. Quelle a été votre expérience en essayant de publier votre étude sur le choléra en Haïti dans ces revues? Quelle est la comparaison avec des études épidémiologiques que vous avez faites ailleurs?
RP: Nous avons essayé de compléter l'étude aussi rapidement que possible, et nous avons soumis en Décembre 2010 notre première version à une revue scientifique appelée “The Lancet” [une revue bien renommée, du Royaume-Uni]. Notre étude a été rejetée sans aucune explication.
Les recherches du Dr Piarroux etaient apparues comme l’article de couverture dans la revue Emerging Infectious Diseases, appartenant au CDC Américain (Centre pour Controle et Prevention des Maladies).
Au même moment, le Lancet Infectious Diseases publiait un éditorial intitulé «Avec le retour du choléra en Haïti, blâmer est inutile." Même si notre étude ne visait pas à blâmer, mais à comprendre ce qui s'est réellement passé en Haïti, je crois que cela représentait un enjeu politique trop sensible pour la revue The Lancet. Il est clair qu'ils ont eu peur de publier nos conclusions. Par conséquent, nous avons perdu du temps et avons dû trouver un autre éditeur.
C'est pourquoi j'ai contacté les éditeurs de Emerging Infectious Diseases Journal, la revue du Center for Disease Control and Prevention (le CDC américain). Ils ont été extrêmement prudents avec notre manuscrit. Normalement, deux ou trois examinateurs scientifiques sont nécessaires pour évaluer un article. Dans ce cas, cinq examinateurs scientifiques ont été impliqués dans le processus de révision, demandant beaucoup de détails complémentaires et des statistiques supplémentaires. Enfin, tous les examinateurs ont estimé que nous avons correctement répondu à leurs questions, et le comité de rédaction a accepté de publier l'étude en mai 2011, juste au moment où un autre rapport de l'ONU fut publié.
DC: Mai est aussi le moment où Martelly a été installé comme nouveau président d’Haiti après des élections en partie organisées par l’ONU. Donc Dr. Piarroux, nous aurions pu avoir vos résultats dès Décembre 2010, deux mois après le début de l'épidémie. Quels sont les résultats de cette recherche? En d'autres termes, quelles sont les conclusions principales de cette étude?
RP: Notre étude épidémiologique a fournit de arguments solides confirmant l’importation du choléra en Haïti. Il existait une corrélation exacte entre le temps et le lieu entrel'arrivée d'un bataillon népalais d'une zone d’épidémie de choléra et l'apparition des premiers cas à Meille quelques jours plus tard. Le caractère isolé du village de Meille au centre du pays et l'absence de notion de passage d'autres étrangers dans cet endroit rendent très peu probable qu'une souche de choléra puisse avoir été apporté là-bas d’une autre façon.
Après notre publication, une autre étude a démontré que les souches isolées en Haïti et au Népal étaient presque complètement identiques.
Mises ensemble, les deux études constituent l'approche scientifique la plus précise qui n’ait jamais été utilisée pour étudier une épidémie. Elles démontrent sans aucun doute que le choléra a été apporté en Haïti par les soldats népalais infectés.
DC: Donc, vos résultats montrent qu'il y a eu des cas de choléra actifs sur la base de l'ONU à Mirebalais. S'il vous plaît, pouvez-vous nous en dire un peu plus à ce sujet? Comment le fonctionnement de l’Artibonite entre en jeu et pourquoi est-il important?
RP: Peut-être au début, quand les soldats ont quitté le Népal, ils étaient asymptomatiques. Le risque de transmission associé à un portage asymptomatique est bien connu, mais les gens asymptomatiques n’hébergent généralement qu’une quantité assez faible de bactéries dans leurs selles et, par définition, ne présentent pas de diarrhée. Cette faible quantitié de bactéries excrétée aurait été rapidement diluée dans le ruisseau qui coule près du camp népalais et personne n’aurait été contaminé dans le voisinage.
Il est important de mentionner que des doses élevées sont nécessaires pour provoquer des infections graves.
Nous pensons donc que les cas symptomatiques ont du avoir eu lieu à l'intérieur du camp de la MINUSTAH pour que ces niveaux élevés de bactéries s'échappent de la base de l'ONU et contaminent l'eau.
Un camion-citerne de l'ONU déversant des eaux usées brutes du camp militaire des soldats Népalais dans un affluent de la Rivière de l’Arbonite juste avant le déclenchement de l'épidémie en Octobre 2010.
DC: Dans certains de mes rapports sur Axis of Logic, nous avons publié des photos de camions-citernes du camp Népalais versant des eaux usées brutes directementdans la nature. Comment cela pourrait-il contaminer la rivière et causer une épidémie de cette ampleur? L'Artibonite est une grande rivière: près de 320 kilomètres (200 miles) de long avec une largeur moyenne d'environ 59 mètres (65 yards). Les bactéries ou les virus seraient dilués par un tel volume d'eau?
RP: Dans notre étude, nous avons calculé que, pour atteindre les concentrations de bactéries capables de provoquer des diarrhées chez les personnes buvant l'eau de la rivière, un mètre cube de selles diarrhéiques devraient avoir été déversé dans l'eau de l’ Artibonite ou d’un de ses affluents.
Je reconnais qu’il s’agit là d’un calcul approximatif car personne ne sait exactement quelle dose doit être ingérée pour provoquer la maladie chez un sujet sain. Des études, éthiquement très contestables, avaient été menées sur des volontaires dans les années 70. Elles montraient que les premiers symptômes apparaissaient après l’ingestion de 10.000 bactéries mélangées à une solution neutralisant la protection conférée par l’acidité gastrique. Il n’est bien sur pas question de refaire ce genre d’expérimentation pour affiner les chiffres et déterminer à partir de combien de bactéries ingérées, peuvent survenir des formes graves. Quoi qu’il en soit, en tenant compte de l’importance du débit du fleuve Artibonite, on réalise vite qu’il a fallu qu’une quantité massive de vibrions soit déversée dans l’eau pour provoquer le désastre sanitaire qui s’est déclenché à partir du 19 octobre dans le delta de l’Artibonite. La courbe épidémique montre en effet qu’en seulement quelques heures, plusieurs milliers de personnes se sont contaminées. Parmi elles plusieurs centaines sont décédées dans les quelques jours qui ont suivi.
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| Image comparative indiquant le montant d'un mètre cube d'eau. | Ce camion-citerne a une capacité de 20 mètres cubes d'eau. |
DC: L’ONU a-t-elle aidé ou au contraire entravé votre accès aux dossiers médicaux des soldats népalaises du camp de casques bleus à Mirebalais?
RP: Nous n'avons jamais eu accès, ni aux dossiers médicaux des soldats népalais ni aux résultats des examens effectués sur les échantillons qui ont été recueillis par l'ONU. A ma connaissance, personne n'a pu obtenir cette information, sauf l'ONU.
Il aurait été très intéressant de tester les soldats (aucun d'entre eux n’a été testé) et de vérifier comment les analyses effectuées pour trouver le germe dans le camp et dans le ruisseau près du camp ont été effectuées. La recherche du germe du choléra dans l'environnement nécessite des méthodes et des compétences bien spécifiques, et je n'ai jamais été en mesure de vérifier si ces analyses ont été effectuées correctement.
DC: Quand est ce que les premières infections de choléra ont été identifiés. En quand avons-nous su, pour un fait, que des Haïtiens étaient atteints de choléra?
RP: Le 21 Octobre, au moment où un premièr échantillon obtenu d'une malade a été cultivé.
DC: Et quand est ce que les soldats Népalaises de l'ONU ont été identifiés comme la source du choléra?
RP: Certains journalistes ont pointé du doigt le camp de l'ONU près de Mirebalais vers la fin d’Octobre 2010.
A la fin de Novembre, j'ai confirmé cette hypothèse dans mon rapport [un brouillon de ce rapport a été divulgué dans le web en Décembre.].
Puis mon rapport définitif a été publié en mai 2011, et les résultats du génotypage [séquençage de l’ADN] des souches du Népal ont été publiés en août.
Cependant, vous savez que l'ONU continue à nier que le choléra a été introduit par les Casques bleus.
DC: Evidemment. En fait, il y a des rapports indiquant que l'ONU a récemment déversés ses déchets dans la rivière Guayamouc près de la ville de Hinche. Comme vous nous l’avez expliqué, des cas actifs du choléra ont survenu dans la base de l'ONU à Mirebalais. Donc l'ONU aurait bien sû la source du choléra avant nous tous. Quoi qu'il en soit Dr Piarroux, je crois comprendre que deux semaines après le déclenchement en Octobre 2010, le CDC a montré que les souches choléra provenant de trois Haïtiens étaient identiques.
RP: Le fait que les échantillons de choléra de trois malades haïtiens étaient identiques a seulement montré que ces personnes étaient infectées par la même souche. Ceci est très fréquent lors d'une épidémie. Ce n'était qu'une première étape, et non décisive, pour progresser vers la connaissance de l'origine de l'épidémie.
DC. Le CDC aurait pu trouver l'ADN du choléra du Népal à cette époque pour la comparer à l'ADN du choléra des Haïtiens? L'étude la plus récente suggère que, d’après le séquençage d'un type de choléra en provenance du Népal, l'ADN est tellement identique à celle du choléra en Haïti que si la CDC avait fait cette comparaison, ils n’auraient pas pu distinguer les échantillons des haïtiens de celles des népalais.
RP: Je ne suis pas sûr que les souches népalaise aient été disponible à cette époque. Même sans cela, la source de l'épidémie était évidente en Octobre 2010. Par exemple, regardez la carte qui illustre le premier rapport de l'OPS/OMS, publié le 22 Octobre. En regardant cette carte, vous comprendrez facilement que l'épidémie de choléra devrait avoir commencé en amont de l’Artibonite, à Mirebalais.
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| Une carte épidémiologique montrant la propagation très rapide de l'épidémie de choléra en Haïti. Notez bien que la date est le 22 Octobre 2010. Taille pleine |
DC: C'est mon impression que le choléra en Haïti s’était propagée très rapidement au début? Avez-vous trouvé la propagation initiale du choléra en Haïti semblable aux autres épidémies que vous aviez observées auparavant, ou était-ce exceptionnellement rapide?
RP: La propagationde cette épidémie a été exceptionnellement rapide.
Par exemple, le premier pic de l'épidémie au bas de l’Artibonite a été atteint le 21 Octobre, avec plus de 2000 nouveaux cas et près de 100 nouveaux décès dans la journée. On était seulement deux jours après les premiers cas admis dans les hôpitaux de cette région ! C'est la première fois que je vois cela. Même dans les camps de réfugiés à Goma, au Zaïre, en 1994, il avait fallu plus de temps pour atteindre le pic épidémique (l'épidémie a commencé à la mi Juillet et a atteint son pic après deux semaines). Partout ailleurs, il faut plusieurs semaines, voire des mois pour avoir autant de cas.
La gravité exceptionnelle du début de l'épidémie de choléra en Haïti a été due au fait que des milliers de personnes s’étaient contaminés simultanément le 19 Octobre par l'eau de boisson puisée de l'Artibonite. L'épidémie a été si grave que les gens qui ont vu mourir leurs amis et parents ont tenté de fuir vers d'autres régions et ont diffusé le germe dans de nombreuses municipalités d'Haïti.
Encore une fois, je n'ai jamais vu une propagation de l'épidémie aussi rapide que celle du choléra en Haïti au cours du mois d’Octobre 2010.
DC: Beaucoup d'entre nous avons vu la carte de John Snow de l’épidémie de choléra à Londres en 1854. Dans cette carte, l'épidémie semble plus ciblée, avec une propagation limitée à la zone immédiate autour de son épicentre. Comment était l'épidémie de choléra d’Haïti pendant ses premiers jours?
RP: La différence est qu'au lieu d'une pompe, c’est une rivière qui a servi de vecteur à l'eau contaminée, résultant en l’atteintesimultanée de dizaines de milliers de personnes. Donc un espace beaucoup plus vaste a été frappé simultanément pendant les premiers jours de l'épidémie en Haïti.
DC: Mon expérience en grandissant en Haïti est que les pauvres recueillaient leur eau potable des tuyaux, des ressorts, ou des puits, même s’ils devaient voyager assez loin pour cela. Aujourd'hui, bien sûr, beaucoup d'eau potable en bouteille est distribuée par les ONG et d’autres organisations, mais ordinairement les gens ne boivent pas l'eau du fleuve, bien qu'ils se baignent régulièrement et lavent leurs vêtements dedans. Avant l'épidémie, beaucoup de gens se plaignaient de tomber malade à cause de certaines eaux en bouteille qui étaient distribuées. Quelle est la possibilité que le choléra était transmis à la population par l’intermédiaire de l'eau du fleuve mis dans des sacs en plastique bleus appelés “dlo nen saché”?
RP: Les premiers documents disponibles montrent que la plupart des malades hospitalisés pendant les premiers jours de l'épidémie au bas de l’Artibonite avaient bu l'eau de la rivière (Centers for Disease Control and Prevention à jour:.. Épidémie de choléra-Haïti, 2010 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59:1473-9).
J’ai été dans les rizières près de Saint Marc et j’ai pu confirmer, en interrogeant les gens, qu'ils avaient l'habitude de boire l'eau du fleuve ou des canaux là où ils travaillaient dans les champs.
A Mirebalais, le problème était un peu différent: il y existe un réseau d'approvisionnement en eau, mais il était en réparation à cette époque, et les gens ont dû tirer leur eau du ruisseau en aval du camp népalais.
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| Le Dr Piarroux croit que l'eau vendue dans des sacs en plastique n’a joué qu'un rôle mineur dans la propagation du choléra en Haïti. Cependant, il dit que c'est impossible de savoir où les vendeurs recueillaient cette eau potable qui est considérée «très risquée». |
Par conséquent, si certaines personnes recueillaient l’eau de la rivière pour la vendre dans des sacs, ceci pourrait avoir joué un rôle dans la propagation de l'épidémie. Cependant, durant les premiers jours de l'épidémie, le rôle principal fut joué par le ruisseau coulant près du camp népalais, puis par le fleuve Artibonite et les canaux qui irriguent la plaine côtière dans le delta de l’Artibonite.
DC: Certains prisonniers qui ont été plus ou moins isolés de la population infectée sont morts du choléra assez tôt. Quelle est la possibilité - ou la probabilité qu'ils ont été infectés par l'eau que leurs gardiens leur ont donné?
RP: D’après une enquête épidémiologique effectuée en octobre ls ont reçu de l'eau d’un ruisseau parce que le réseau d'alimentation en eau de la ville était hors d'usage à cette époque.
DC: Le 25 Octobre, le directeur du Département de la Santé d'Haïti, Gabriel Timothé, a annoncé publiquement qu’il ne faut pas faire confiance à l'eau dans des sacs de plastique “dlo nen saché”. Y a-t-il des cas précoces du choléra qui ne peuvent pas être expliqués par une proximité vis-à-vis du fleuve Artibonite, mais pourraient être expliqués par une distribution d'eau de rivière comme de l'eau purifiée?
RP: Je suis d'accord avec Gabriel Thimothé qu’il ne faut pas faire confiance à dlo nen saché. Cependant, à partir du 14 Octobre (date d'apparition des symptômes pour le première cas à Meille, près du camp népalais) jusqu’au 21 Octobre, seuls les populations vivant à proximité du fleuve Artibonite et de ses affluents ont été touchés par l'épidémie. Ensuite le choléra a été propagé à diverses communautés en raison de la fuite des populations en dehors des zones déjà touchées. Il est donc très difficile de dire quel rôle a joué cette “eau en sachet". Mon opinion est qu'ils n’a joué qu'un rôle mineur.
DC: Si l'eau non traitée du fleuve Artibonite a été distribuée, comment pensez-vous de cette cela aurait influencé l'épidémie?
RP: Dans les zones situées loin de la rivière, il est impossible de dire si la maladie a été apportée par l'eau contaminée ou par des personnes contaminées. Je suis allé à certains de ces endroits, et j'ai interviewé de nombreuses personnes sur les premiers cas de choléra dans leurs villes et villages. Il semble que la façon la plus commune avec laquelle le choléra s’est répandu était l'arrivée de personnes malades en provenance d'une région déjà touchée. Je n'ai aucun argument spécifique pour attribuer la propagation de l'épidémie à un réseau particulier de distribution d'eau embouteillée ou en sachet.
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Un paysan haïtien travaillant dans une rizière. |
DC: Comme vous le savez, Dr Piarroux, l'épidémie de choléra a presqu’anéanti le peu qui restait de la production nationale du riz en Haïti. Est-il possible d'attraper le choléra en se baignant dans l'eau contaminée du fleuve ou en pataugeant dans une rizière? Que diriez-vous de manger du riz cultivé dans de l'eau contaminée?
RP: Quand vous mangez du riz, il a été séché, puis bouilli pendant la cuisson. Les bactéries ne peuvent survivre un tel traitement. Quand j'étais en Haïti, j'ai souvent mangé le riz haïtien local.Il est délicieux. Le riz chaud n'est pas le type de nourriture "à risque" pendant une épidémie.
DC: Presqu’un an après, il ya encore 1.000 cas de choléra par mois, et les Haïtiens meurent encore de cela. Pourquoi l'épidémie ne disparaisse pas?
RP: Il ya beaucoup plus que 1.000 cas de choléra par mois. Actuellement, des centaines de nouveaux cas sont enregistrés quotidiennement, ce qui correspond à plus de 10.000 cas par mois.
L'épidémie est toujours là maintenant car de nombreux cas survenus dans les zones rurales n'ont pas été suffisamment pris en compte par les organismes impliqués dans la lutte contre le choléra. Même si certaines ONG ainsi que les brigades médicales cubaines ont tenté de traquer les cas dans les communautés rurales, l'effort a été insuffisant pour limiter la propagation du choléra d'un village à l'autre. Alors, lorsque la saison des pluies est venue, il y avait encore quelques foyers actifs de choléra. L'épidémie a pu réapparaître à partir de ces foyers et se répandre de nouveau dans les principales villes haïtiennes.
Quand un incendie fait rage dans la forêt, les pompiers s’emploie à l’éteindre en totalité et veillent de très près à toute reprise du feu. Il faut en faire autant avec les épidémies de choléra, sinon, dès que les conditions redeviennent favorable, les flambées reprennent. Malheureusement, concernant le choléra en Haïti, même si l’épidémie semble se calmer, il reste des cas, et au lieu de redoubler d’efforts pour en finir une fois pour toutes, les intervenants relâchent leurs efforts et beaucoup s’en vont.
DC: Une source possible de choléra endémique sont les déchets des hôpitaux et des cliniques. Y a-t-il une raison de soupçonner que certains établissements de santé en Haïti ne traitent pas correctement leurs déchets avant de les jeter?
RP: Oui, ce risque est réel, mais actuellement je n'ai aucune information à ce sujet.
DC: Il y a une crainte que le choléra atteigne les eaux souterraines. Est ce que le germe peut survivre dans les eaux souterraines?
RP: En général, le choléra se transmet par l'eau de surface et les eaux souterraines restent protégées. Concernant Haïti, je n'ai pas de renseignements précis sur les résultats des tests effectués sur les eaux souterraines, peut-être vous pourriez interroger les ingénieurs spécialisés de compagnies d'approvisionnement en eau?
DC: Je vous remercie pour cette suggestion. Dr Piarroux, le Dr John Andrus de l'OPS à l'ONU a annoncé que l'épidémie va durer pour des années et il y aura beaucoup plus de décès. Trouvez vous que cette hypothèse est raisonnable?
RP: La durée d'une épidémie de choléra dépend essentiellement de la façon dont vous la combattez. Si vous voulez vraiment de mettre fin à l'épidémie, vous pouvez y arriver.
DC: John Andrus de l’OPS et d'autres comme les Drs. Paul Farmer et John Mekalanos du Harvard disent que les vaccins sont nécessaires d'urgence. Quelle est votre opinion à ce sujet?
RP: Le fait est qu'il n'y a pas suffisamment de vaccins dans le monde entier pour vacciner plus que cinq pour cent de la population haïtienne. Vous ne stopperez jamais une épidémie en vaccinant seulement cinq pour cent de la population. De plus des études montrent que l’assainissement des eaux usées et surtout la fourniture en eau potable consituent des moyens plus efficace de lutte contre le choléra.
DC: Autrefois les épidémies de choléra étaient communes en Europe, mais elles ont complètement disparues aujourd'hui. A votre avis, qu’est ce qui serait nécessaire pour éliminer l'épidémie d’Haïti? Si l'eau potable contaminée est la source principale du choléra, que faudrait-il pour empêcher la contamination de l'eau en Haïti? Dans l'intervalle, qu’est-ce qui devrait être fait pour protéger les Haïtiens de l'eau contaminée? Ces objectifs sont-ils réalistes?
RP: Les épidémies de choléra n'ont pas disparues toutes seules de l'Europe à la fin du dix-neuvième siècle. Elles ont ont été éliminées par l'amélioration de l'accès à l'eau potable, en particulier dans les villes principales comme Londres et Paris. La même chose est nécessaire en Haïti.
Dix millions de personnes ne peuvent pas vivre sur un territoire si étroit sans qu’une politique volontariste d’aménagement du territoire ne soit menée pour assurer un accès à l’eau traitée et une évacuation des eaux usées qui ne mettent pas en péril la santé des populations. Ces objectifs étaient réalistes en Europe au 19ième siècle, pourquoi ne le seraient-ils pas en Haïti au 21ième siècle ?
DC: Je suis consciente que ma prochaine question est à la fois scientifique et politique, et vous, bien sûr, êtes un scientifique. Mais vous avez de l’expérience dans les deux domaines. Pouvez-vous nous donner votre avis sur ce que l'ONU pourrait faire pour dédommager les Haïtiens et réparer ce qu'il a causé avec ce choléra?
RP: Compte tenu des circonstances qui ont conduit à l'épidémie de choléra et les graves conséquences pour les haïtiens et les Dominicains, l'ONU pourrait prendre la décision d'éliminer totalement le choléra de l'île et le faire aussi rapidement que possible.
Je sais que le problème est complexe, mais il ne me semble pas insoluble. Pour commencer, si l'ONU veut vraiment trouver une solution, il faut prendre l'avis de ceux qui ont passé des mois à lutter contre l'épidémie et étudié comment elle fonctionne. Pour ma part, je serais heureux de participer à une discussion internationale portant sur la façon d'éliminer le choléra d’Haïti, mais jusqu'ici, personne ne m'a proposé d’y participer.
DC: Y a-t-il autre chose que vous aimeriez partager avec le public?
RP: Pour moi, lutter contre les épidémies de choléra s’apparente à un combat. Mieux on connaît l’ennemi que l’on combat, plus on a de chance de le vaincre. C’est pourquoi j’attache autant d’importance à ce que la vérité ne soit pas travestie. Mais gagner un combat est aussi une question de mental, si on part perdant et qu’on pense qu’on n’y arrivera jamais, on aura très peu de chance de réussir. Le choléra se nourrit de ce défaitisme.
DC: Je vous remercie beaucoup Dr Piarroux pour avoir accepté cette interview et généreusement partagé avec nous votre temps, expertise, et la vérité sur cette épidémie. Nous apprécions la qualité de votre science et votre courage en tant que scientifique pour avoir mené un si grand travail dans des circonstances difficiles.
Biographie en bref de R. Piarroux
Le Professeur de Parasitologie Renaud Piarroux est spécialise en maladies infectieuses et tropicales. Il est titulaire d’un doctorat en pédiatrie et d'un autre en microbiologie, il travaille à la fois comme médecin et comme chercheur dans le domaine des épidémies et des maladies tropicales endémiques. Il dirige le Département de Parasitologie et Mycologie à l’Assistance Publique-Hôpitauxde Marseille et enseigne sur les maladies tropicales et parasitaires à l’Université Aix-Marseille.
En parallèle, il participe à la lutte contre les épidémies dans des pays en développement (Afrique sub-saharienne, les Comores, le Moyen-Orient, Amérique centrale). Il a fait de nombreuses évaluations épidémiologiques (risques épidémiologiques après les catastrophes naturelles, étude des maladies parasitaires, des épidémies de choléra et de la peste) pour l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), le ministère français des Affaires étrangères ainsi que pour plusieurs ONG. Il a participé à des missions humanitaires en Croatie (1993), au Zaïre, (camps de réfugiés à Goma, 1994), en Afghanistan (1995), au Rwanda (1996), au Honduras (ouragan Mitch, 1998), en Albanie (1999), aux Comores (9 missions 1995 à 2000, y compris la gestion d'une épidémie de choléra), en Côte-d'Ivoire (1997-2001), eten République Démocratique du Congo (Goma après l'éruption du volcan Nyiragongo, au Katanga, au Bandundu 2002-2003). Depuis 2005, il aide le ministère congolais de la santé publique à l'élaboration et à la mise en œuvre d'un programme contre le choléra en République Démocratique du Congo.
En Novembre 2010, il a été invité par le gouvernement haïtien pour investiguer l’épidémie explosive du choléra dans le pays et a montré que l'épidémie avait débuté à proximité d’un camp de casques bleus dont le système d’assainissement était déficient.
Publications principales dans le domaine des épidémies:
Understanding the cholera epidemic, Haiti. Piarroux R, Barrais R, Faucher B, Haus R, Piarroux M, Gaudart J, Magloire R, Raoult D. Emerg Infect Dis. 2011 Jul;17(7):1161-8.
The Haitian cholera epidemic: is searching for its origin only a matter of scientific curiosity? Faucher B, Piarroux R. Clin Microbiol Infect. 2011 Apr;17(4):479-80.
Cholera epidemics, war and disasters around Goma and Lake Kivu: an eight-year survey. Bompangue D, Giraudoux P, Piarroux M, Mutombo G, Shamavu R, Sudre B, Mutombo A, Mondonge V, Piarroux R. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(5):e436. Epub 2009 May 19.
Lakes as source of cholera outbreaks, Democratic Republic of Congo. Bompangue D, Giraudoux P, Handschumacher P, Piarroux M, Sudre B, Ekwanzala M, Kebela I, Piarroux R. Emerg Infect Dis. 2008 May;14(5):798-800.
Negligible risk for epidemics after geophysical disasters. Floret N, Viel JF, Mauny F, Hoen B, Piarroux R. Emerg Infect Dis. 2006 Apr;12(4):543-8.